Diagnosblankett inför en eventuell borreliabehandling.

För att vi skall kunna bilda oss en uppfattning om dina besvär behöver vi svar på denna blankett. Fyll i din kontaktinformation. Fyll i de symtom du upplever eller har upplevt.

Du förbinder dig inte att utföra någon behandling eller att köpa något genom att sända in denna blankett.

Det går att skriva fler än tre rader i rutorna, om du behöver.